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Hallo, 

Ich stehe momentan vor einem sehr großen Problem. Und zwar habe ich durch eine zeitweilige Obdach-und Arbeitslosigkeit Beitragsrückstände bei der GKV. D.h. die Leistungen ruhen, nur erforderliche Maßnahmen zur akuten Schmerzbehandlung oder Lebensbedrohlichen Krankheiten dürfen vom Arzt abgerechnet werden. Die Schulden sind recht hoch, und mehr als 50 Euro im Monat kann ich nicht abzahlen. D.h. aufgrund der geringen Rate akzeptiertdie Kasse den Ratenzahlungsantrag nicht, bis eine gewisse Summe beglichen ist, was in meinem Fall noch sehr lange dauern wird. Nun Kämpfe ich schon seit ca. 2 Jahren mit einem Parodontose, ich vermute, so wie es sich anfühlt, dass auch schon der Oberkieferknochen sich abbaut. Zu allem Übel ist mir vor ca. 3 Monaten der obere linke vordere Backenzahn fast zur Hälfte abgebrochen. Das ging auch lang ohne Beschwerden bis ich vor ca. 2 Wochen heftige Schmerzen bekam, der Nerv lag frei und hat sich entzündet. Gestern war ich beim ZA, mit dem Schein zur Notfallbehandlung bei ruhenden Leistungen der Krankenkasse. Der ZA hat den entzündeten Nerv entfernt und ein Provisorium reingesetzt. Er hat sehr schnell und rabiat gearbeitet, ich vermute aufgrund der ruhenden Leistungen. Da er so schnell gearbeitet hat (Das ganze dauerte insgesamt ca. 20 Min.) habe ich Angst, dass noch Nervenreste drin sind die sich entzünden könnten. Abgesehen davon ist das Provisoriumja auch keine Dauerlösung. Aus Finaziellen Gründen sehe ich keine andere Möglichkeit als den Zahn extrahieren zu lassen. Allerdings würde die Lücke nicht geschlossen, da ich es mir nicht leisten kann, was dann früher oder später zu Problemen am ganzen Kauapparat führen wird. Was raten sie mir in meinem Fall? 

PS: Das Provisorium drückt auf entzündete Zahnfleisch, da die bruchkante ziemlich weit im Zahnfleisch liegt.

Die Versicherten der gesetzlichen Krankenkasse können auch bei einem Beitragsrückstand von zwei oder mehr Beiträgen noch Leistungen in Anspruch nehmen, wenn Sie mittellos sind. Das Bundessozialgericht hat in einer aktuellen Entscheidung den Schutz der gesetzlich Versicherten bestätigt. Die Krankenversicherung ist gehalten, zu ermitteln, ob der Versicherte Hilfebdürftig nach dem SGB II oder dem SGB XII ist, in dem sie einen entsprechenden Fragebogen übersendet, mit dem der Versicherte Auskunft erteilen kann.

Grundsätzlich ordnet § 16 Abs 3a SGB V  an, dass der Anspruch auf Leistungen für Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ruht. D.h., dass die Krankenversicherung dann nicht für Arztbesuche u.ä. bezahlen muss. Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 SGB V und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind, muss die Krankeversicherung aber dennoch bezahlen. Das Ruhen endet natürlich, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt wurden.

Das Ruhen tritt allerdings gar nicht ein bzw. endet auch dann, wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des SGB II oder SGB XII sind oder werden, so steht es in § 16 Abs.3a S.4 (n.F.) (siehe BSG vom 8.3.2016, B 1 KR 31/15 R).

Ist eine Krankenkasse wegen der Beitragsrückstände ermächtigt, das Ruhen der Leistungen festzustellen,  muss sie daher prüfen und feststellen, dass der betroffene Versicherte nicht hilfebedürftig ist oder dies mit der Ruhensanordnung oder in der Folgezeit wird. Dafür kann es bereits genügen, den Versicherten für den Zeitraum beginnend mit dem dritten Tage nach Zugang der Ruhensanordnung seine wirtschaftlichen Verhältnisse darlegen zu lassen, ggf ergänzt um brauchbare Beweismittel, und hierzu eine Auskunft des zuständigen Leistungsträgers (also beim Jobcenter oder Sozialamt) einzuholen. Erhält der Versicherte bereits Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII, ist es möglich, dies als Nachweis für die Hilfebedürftigkeit genügen zu lassen, soweit dem keine Besonderheiten entgegenstehen. Haben Sozialamt oder Jobcenter aber Leistungen abgelehnt, muss die KRankenkassen selbst feststellen, ob dennoch Hilfebedürftigkeit besteht.

Diese Ausführungen gelten auch für Mitglieder der Künstlersozialkasse.

Fazit:

Ein Betragsrückstand bei der Krankenkasse fürht nicht zwangsläufig dazu, dass die Krankenkasse die Leistungen einstellen darf. Liegt eine wirtschaftliche Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II oder XII vor, muss die Krankenkasse (Künstlersozialkasse) weiter leisten.

erstellt: 09.06.2018 - 19:43

Zahnarzt
Dr. Püllen MMSc
63263 Neu-Isenburg


frankpuellen@arcor.de
http://www.zahnarzt-dr-puellen.de

Wenn die Krankenkasse nicht leistet, wäre die Zahnentfernung der nächste Schritt; das Provisorium ist nur eine Akutmaßnahme. Wenn Sie Zahnfleischrückgang haben, besorgen Sie sich sogen. "Zahnzwischenraumbürstchen" (zB bei Aldi) und putzen TÄGLICH jeden Zahnzwischenraum mindestens 1x gründlich. 

Dr. Frank Püllen, MSc, MSc, Neu-Isenburg